Resposta rápida: Ficha de avaliação de fisioterapia online tem validade como prontuário? Pode ter, desde que cumpra o que a Resolução COFFITO 414/2012 pede do prontuário: identificação do profissional, conteúdo mínimo, guarda e sigilo.
Quinze minutos perguntando o nome do remédio
Paciente nova, lombalgia, primeira consulta de cinquenta minutos. Ela não lembrava o nome do anti-hipertensivo. Ligou para a filha. A filha não atendeu. Quando terminei a anamnese, sobravam vinte e poucos minutos para examinar e tratar, e eu ainda estava escrevendo à mão numa folha que depois ia ter que passar a limpo.
"Ficha de avaliação online" pode ser três coisas diferentes: o PDF que você baixa e imprime, a ficha que você preenche no celular ou tablet durante a consulta, e a parte que o próprio paciente responde antes de chegar. Eu uso as duas últimas e quase abandonei a primeira.
PDF: quando ainda serve
PDF impresso tem uma vantagem honesta: não depende de bateria nem de sinal. Em hospital com internet ruim, ou num mutirão de triagem, papel resolve.
O problema aparece na reavaliação. Para comparar a amplitude de flexão de joelho de março com a de hoje você precisa achar a folha, decifrar sua própria letra e fazer a conta. Em três meses de pasta, ninguém faz. E papel solto em gaveta não tem controle de quem leu, o que conta para o sigilo que a Resolução COFFITO 414/2012 pede.
Minha opinião: PDF é bom como modelo para você decidir quais campos usar. Como prontuário do dia a dia, não.
Preencher no celular durante o atendimento
Muita gente tem receio de que o paciente ache falta de atenção ver o fisioterapeuta mexendo no celular. Já ouvi isso de colega. O que funciona para mim é avisar: "vou anotar aqui para não perder nada". Ninguém nunca reclamou.
O que faz diferença no celular é campo curto. Amplitude em número, EVA de 0 a 10, força de 0 a 5, caixinha para marcar teste positivo ou negativo. Texto livre comprido no celular é sofrimento; esse eu deixo para o tablet ou para completar no fim do dia, sem esperar a noite chegar.
Tablet é o meio-termo que eu mais gosto em consultório. Dá para virar a tela e mostrar para o paciente a evolução da dor. Isso convence mais do que qualquer explicação.
A parte que o paciente preenche antes
Histórico, medicações, cirurgias, queixa principal com as palavras dele. Nada disso precisa ser perguntado com o paciente sentado na sua frente. Ele responde melhor em casa, com a caixa do remédio na mão.
O que não deve ir para o paciente: exame físico, testes especiais, hipótese diagnóstica. Isso é avaliação sua. Eu também evito mandar a ficha inteira, porque formulário longo volta pela metade.
No Fisioly isso existe e se chama Formulário do Paciente. Você monta o formulário a partir de uma ficha que já usa, escolhe só as perguntas que ele consegue responder sozinho e manda o link, normalmente pelo WhatsApp. O paciente abre no celular sem criar conta e sem instalar nada. A resposta não entra sozinha no prontuário: chega numa aba de respostas "a conferir", você lê, ajusta e aí aplica na ficha. Gosto disso. Paciente escreve "dor no ciático" para qualquer coisa, e eu prefiro filtrar antes de virar registro.
Limitação: o envio do link é manual. O sistema não manda sozinho o formulário nem lembra o paciente de responder. Se ele esquecer, é você quem cobra.
Os campos que valem a pena
Ficha com oitenta campos fica bonita e ninguém preenche. A minha base, para qualquer especialidade:
Identificação e contato, inclusive de um responsável no caso de idoso ou criança. Queixa principal e história: quando começou, o que piora, o que melhora. Medicações e comorbidades. Dor com EVA e local. Exame físico em números: goniometria, força, testes específicos. Objetivo combinado com o paciente, escrito do jeito que ele falou ("voltar a pegar o neto no colo"). E o plano: frequência, condutas, quando reavaliar.
O resto depende da área. Ortopedia, neuro, respiratória e pilates pedem campos diferentes, e isso está detalhado em ficha de avaliação por especialidade. Depois da avaliação, o registro de cada sessão segue o modelo de ficha de evolução.
O que o Fisioly faz e o que não faz aqui
Faz: ficha por especialidade preenchida pelo celular ou computador, histórico para comparar avaliação e reavaliação, relatório em PDF quando o médico ou o convênio pede, e o formulário que o paciente responde antes. Não faz: não mede ângulo por sensor ou câmera, a goniometria continua sendo você com o goniômetro e o número digitado. Também não manda lembrete automático por WhatsApp.
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Mande o histórico para o paciente responder em casa
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Ficha de avaliação de fisioterapia online tem validade como prontuário?
Pode ter, desde que cumpra o que a Resolução COFFITO 414/2012 pede do prontuário: identificação do profissional, conteúdo mínimo, guarda e sigilo. A forma de registro não dispensa essas exigências.
O paciente pode preencher a ficha de avaliação antes da consulta?
A parte de histórico, sim: queixa, medicações, cirurgias e hábitos. Exame físico, testes e hipótese diagnóstica são do fisioterapeuta e não devem ir para o paciente.
É melhor usar ficha em PDF ou em sistema?
PDF funciona como modelo ou onde não há internet. Para o dia a dia, o sistema ganha na reavaliação, porque você compara os números sem procurar folha.
No Fisioly o paciente responde a ficha pelo celular?
Sim, pelo Formulário do Paciente: você manda um link, ele responde sem criar conta e a resposta fica para você conferir antes de aplicar na ficha. O envio do link é manual.
Fontes e referências
- Resolução COFFITO nº 414/2012: registro em prontuário, guarda e descarteConteúdo mínimo do prontuário, guarda e sigilo.