Ficha de avaliação de fisioterapia: o que registrar em cada especialidade

O mínimo que vale para qualquer especialidade

Antes de falar de especialidade, vale o piso comum. A Resolução COFFITO 414/2012 pede que o prontuário contenha identificação do paciente, histórico clínico, exame físico, exames complementares, diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos, plano terapêutico, evolução e identificação do profissional.

A avaliação inicial é onde quase tudo isso nasce. As especialidades acrescentam testes e medidas próprias em cima desse alicerce. O COFFITO reconhece várias áreas de especialização, entre elas traumato-ortopédica, neurofuncional, respiratória, cardiovascular, esportiva, gerontologia, saúde da mulher e acupuntura, segundo a lista publicada pelo CREFITO-17.

Avaliação ortopédica e traumato-ortopédica

• Queixa principal, mecanismo e tempo de lesão, tratamentos anteriores.
• Dor com escala (EVA), localização, fatores que pioram e aliviam.
• Inspeção, postura e palpação.
• Amplitude de movimento (ADM), com articulação, movimento e grau.
• Força muscular e testes especiais da região.

No Fisioly, a ficha ortopédica traz o slider de EVA, a lista de linhas de ADM e o mapa corporal clicável, em que você marca a região em vez de descrevê-la.

Avaliação neurológica (neurofuncional)

• Nível de consciência, cognição e comunicação.
• Tônus, reflexos e sensibilidade.
• Força, coordenação e equilíbrio.
• Marcha e independência nas atividades de vida diária.

O Fisioly tem uma ficha neurológica própria. Se a sua rotina usa uma escala específica que o sistema não traz, a ficha personalizada resolve.

Pélvica, pediátrica, gerontologia, cardiorrespiratória e esportiva

• Pélvica / saúde da mulher: histórico obstétrico e urinário, hábitos, sintomas e funcionalidade do assoalho pélvico.
• Pediátrica: desenvolvimento motor esperado para a idade, marcos, tônus e relação com a família.
• Gerontologia: risco de queda, equilíbrio, medicamentos em uso e funcionalidade.
• Cardiorrespiratória: padrão respiratório, ausculta, tolerância ao esforço e sinais vitais.
• Esportiva: modalidade, volume de treino, histórico de lesões e retorno ao esporte.

Todas essas têm ficha própria no Fisioly. Para acupuntura, pilates, terapêutica e fisioterapia oncológica também existem fichas, e o mapa corporal clicável está presente nas fichas ortopédica e de gerontologia.

Anamnese antes da consulta: ganhar tempo na primeira sessão

Boa parte da primeira consulta vai em perguntas que o paciente poderia ter respondido antes: histórico, medicamentos, cirurgias, rotina. O Fisioly permite enviar um formulário de anamnese por link, que o paciente responde sem criar conta. As respostas voltam para a ficha, e você usa o tempo da consulta para o que exige o seu olhar: exame físico e raciocínio clínico.

Dois cuidados. O formulário é para o paciente informar, não para você deixar de perguntar: confirme o que for relevante na consulta. E o link é de quem o recebe, então envie para o paciente certo, de forma controlada.

Reavaliação: o que muda de uma ficha para a seguinte

A ficha inicial é o marco zero. A reavaliação só tem valor se repetir os mesmos testes e escalas. Se na primeira você mediu a flexão de joelho com goniômetro e na segunda apenas descreveu "melhor", não há como medir o ganho.

• Repita as medidas da avaliação inicial (ADM, EVA, força, testes funcionais).
• Escreva a diferença, não só o valor atual.
• Atualize o plano terapêutico e o prognóstico, se mudaram.
• Marque a data da próxima reavaliação.

No Fisioly o painel da Jornada do paciente avisa quando a reavaliação está chegando ou passou, para a revisão não depender de memória.

Quando nenhuma ficha serve: a ficha personalizada

Todo profissional tem um jeito próprio de avaliar. No Fisioly você monta seu modelo de ficha com os campos que usa. No Plano Free é possível ter uma ficha personalizada, e há um teto de cinco fichas ativas por clínica em todos os planos.

Três dicas para a ficha ajudar de verdade

1. Use a mesma escala sempre. Dor em 0 a 10 hoje e "forte" amanhã não se comparam.
2. Anote o que você NÃO encontrou. Ausência de sinal importante também é dado.
3. Reavalie com data marcada. A ficha que não é revista deixa de refletir o paciente.

E a evolução de cada sessão vem depois da avaliação: veja como escrever a evolução.

Perguntas frequentes

Existe ficha de avaliação oficial do COFFITO?

A Resolução COFFITO 414/2012 define o conteúdo mínimo do prontuário (identificação, histórico, exame físico, exames complementares, diagnóstico, prognóstico, plano terapêutico, evolução e identificação do profissional), mas não impõe um formulário único. Cada profissional ou serviço monta o seu modelo.

Quais fichas de avaliação o Fisioly oferece?

Ortopédica, neurológica, pélvica, pediátrica, gerontologia, cardiorrespiratória, esportiva, acupuntura, pilates, terapêutica e oncológica, além de fichas personalizadas que o profissional monta. A personalizada pode ter uma no Plano Free e há um teto de cinco fichas ativas por clínica.

O Fisioly tem mapa corporal?

Tem. O mapa corporal clicável está nas fichas ortopédica e de gerontologia, para marcar a região em vez de descrevê-la.

A ficha do sistema substitui o raciocínio clínico?

Não. As fichas organizam o registro, mas a escolha dos testes, a interpretação e o plano são do fisioterapeuta.

Fontes e referências

1. Resolução COFFITO nº 414/2012: registro em prontuário pelo fisioterapeutaArt. 1º, §1º: conteúdo mínimo do prontuário.
2. CREFITO-17: especialidades reconhecidas pelo COFFITOLista de especialidades de fisioterapia reconhecidas pelo COFFITO.
3. Lei nº 13.709/2018 (LGPD), texto compiladoArt. 11: dado de saúde como dado sensível.