Linfedema pós-mastectomia: como medir, como classificar e o que a fisioterapia faz

"O braço está pesado no fim do dia"

É quase sempre assim que começa. Não é inchaço que dá para ver. É um peso, uma aliança que aperta, a manga da blusa que marca. Dois anos depois do esvaziamento axilar, ou dois meses. O linfedema não tem data para aparecer.

E quanto antes for medido, melhor ele responde. Linfedema em estágio inicial pode regredir. Em estágio avançado, com fibrose, o objetivo passa a ser controlar.

Por que acontece

A retirada de linfonodos da axila e a radioterapia na região prejudicam a drenagem da linfa do braço do mesmo lado. O líquido rico em proteína se acumula no tecido, o membro aumenta e, com o tempo, o tecido endurece.

O risco é maior com esvaziamento axilar do que com a biópsia do linfonodo sentinela, aumenta com radioterapia na axila, com obesidade e com infecções no braço (erisipela). Mas aparece também em quem não tinha nenhum desses fatores. Por isso vale medir todo mundo.

Perimetria: como medir sem se enganar

A perimetria é a medida da circunferência do membro em pontos fixos, comparada com o lado oposto. É simples, barata e, feita do mesmo jeito sempre, é suficiente para acompanhar a maioria dos casos.

Pontos que costumo usar no membro superior, de baixo para cima:

• mão, na altura das metacarpofalângicas;
• punho, nos processos estiloides;
• antebraço, 10 cm acima do punho;
• cotovelo, na prega;
• braço, 10 e 20 cm acima do cotovelo.

Outro jeito comum é medir a cada 5 ou 7 cm a partir do estiloide. Tanto faz. O que não pode é mudar de método entre uma avaliação e outra.

Os erros que mais vejo: medir de um lado só (e comparar com "o normal"), apertar a fita, mudar a posição do braço, medir em horário diferente (o braço é maior no fim do dia) e anotar só o lado afetado. Anote os dois valores, sempre. A diferença você calcula depois.

Quando chamar de linfedema

O critério mais usado é diferença de 2 cm ou mais entre os lados em qualquer ponto. Outros serviços usam volume estimado (diferença acima de 10% ou de 200 mL). Entre 1 e 2 cm, eu trato como zona de atenção: reavalio mais cedo e reforço os cuidados.

A classificação da Sociedade Internacional de Linfologia (ISL) vai de 0 a III:

• 0 latente: sem aumento visível, mas com queixa ou alteração no exame.
• I o edema regride com a elevação do membro.
• II não regride com a elevação; cacifo presente no início, fibrose depois.
• III elefantíase, com alterações de pele.

O sinal de Stemmer (não conseguir pinçar a pele do dorso do dedo) positivo reforça o diagnóstico.

O tratamento: terapia física complexa

É o tratamento padrão, em duas fases.

Fase de redução: drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo multicamadas (que fica entre as sessões), exercícios com o enfaixamento e cuidados com a pele. Sessões frequentes, de algumas semanas, até o volume estabilizar.

Fase de manutenção: malha ou braçadeira compressiva sob medida, exercícios, autodrenagem quando indicada, cuidados com a pele e reavaliação periódica.

Uma opinião, assumida: drenagem sozinha, sem compressão, resolve pouco. O paciente sai mais leve da sessão e volta igual na semana seguinte. A compressão é o que segura o resultado.

Exercício resistido, que por muito tempo foi proibido, hoje é recomendado com progressão gradual e não aumenta o linfedema. Explicar isso para a paciente que ouviu "nunca mais carregue sacola" muda a vida dela.

Cuidados com o membro

• Evitar aferir pressão, colher sangue e aplicar injeção no braço do lado operado, sempre que possível.
• Hidratar a pele e tratar qualquer ferida logo; vermelhidão com calor e febre é erisipela até prova em contrário, e é para o médico.
• Usar a malha nas atividades mais longas e em viagem de avião, se foi prescrita.
• Manter o exercício. Parado, o braço piora.

Registrando a perimetria no Fisioly

Na ficha de fisioterapia oncológica do Fisioly, a aba Linfedema tem a tabela com os seis pontos do membro superior (ou do inferior, se for o caso), com o afetado e o contralateral lado a lado. A diferença sai calculada e muda de cor: verde abaixo de 1 cm, laranja entre 1 e 2, vermelho a partir de 2. Ao lado, o desenho redesenha o membro afetado com as medidas que você digitou, então dá para mostrar para a paciente como o braço está em relação ao outro.

Também ficam ali o estágio ISL, o Stemmer, o ombro, o cordão axilar, a cicatriz e o tipo de compressão. O que a ficha não faz: não estima volume em mililitros nem compara sozinha uma avaliação com a anterior. Para comparar, você abre o PDF da avaliação anterior. A ficha completa está em ficha de avaliação em fisioterapia oncológica.

Perguntas frequentes

Como saber se é linfedema depois da mastectomia?

Pela perimetria comparando os dois braços nos mesmos pontos: diferença de 2 cm ou mais em qualquer nível é o critério mais usado. Peso, aperto e roupa marcando também são sinais. A avaliação clínica e o estágio pela ISL completam o diagnóstico.

Como fazer perimetria para linfedema?

Meça os dois membros com fita métrica em pontos fixos a partir de referências ósseas (mão, punho, 10 cm acima do punho, cotovelo, 10 e 20 cm acima do cotovelo), sem apertar a fita, na mesma posição e de preferência no mesmo horário. Anote os dois lados e calcule a diferença.

Drenagem linfática resolve o linfedema?

Sozinha costuma resolver pouco. O tratamento padrão é a terapia física complexa: drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo, exercícios e cuidados com a pele na fase de redução, e malha compressiva na manutenção.

Quem teve linfedema pode fazer musculação?

Sim. O exercício resistido com progressão gradual é recomendado e não aumenta o linfedema. Comece com carga leve, observe o braço nos dias seguintes e use a malha se ela foi prescrita.

Linfedema tem cura?

Em estágio inicial pode regredir. Nos estágios mais avançados o objetivo é controlar o volume e evitar complicações, com compressão, exercício e cuidados com a pele.

Fontes e referências

1. International Society of Lymphology: consenso sobre diagnóstico e tratamento do linfedema periféricoEstágios 0 a III e terapia física complexa.
2. INCA: controle do câncer de mamaInformações oficiais sobre câncer de mama no Brasil.
3. Exercício resistido e linfedema relacionado ao câncer de mama (revisões)Segurança do treino de força em quem tem ou está em risco de linfedema.