Resposta rápida: O que perguntar na anamnese de fisioterapia? Identificação, queixa principal nas palavras do paciente, história da queixa (início, o que piora e melhora, tratamentos anteriores, dor de 0 a 10), história de saúde e medicação, sinais de alerta, hábitos e o objetivo do paciente com o tratamento.
Os primeiros 15 minutos que somem
Paciente novo, 50 minutos de horário. Você pergunta nome completo, data de nascimento, profissão, remédios, cirurgias, se tem pressão alta. Ele não lembra o nome do remédio. Abre a foto da receita no celular. Quando você finalmente chega na dor, já foi um terço da sessão.
E a parte que realmente decide o tratamento (como a dor começou, o que piora, o que ele quer voltar a fazer) acaba sendo feita com pressa.
Anamnese boa não é a mais longa. É a que separa o que você precisa ouvir da boca do paciente do que ele pode escrever sozinho.
Roteiro em blocos
Esse é o esqueleto que funciona para a maioria das áreas. Ortopedia, neuro e pediatria acrescentam coisas próprias, mas a espinha é essa.
1. Identificação
Nome, nascimento, contato, profissão, quem indicou. Profissão parece burocracia e não é: diz muito sobre postura, carga e horário disponível.
2. Queixa principal
Nas palavras dele. "Dor no ombro quando penduro roupa" vale mais que "ombralgia". Anote do jeito que ele falou.
3. História da queixa
- Quando começou e como (trauma, esforço, do nada).
- O que piora, o que melhora, horário pior do dia.
- Já tratou antes? Com quê? Funcionou?
- Dor de 0 a 10 hoje, na pior hora e na melhor. A escala EVA serve de régua para as reavaliações.
4. História de saúde
Doenças, cirurgias, medicação em uso, alergias, exames recentes. É o bloco que o paciente consegue preencher sozinho, com a receita na mão.
5. Sinais de alerta
Perda de peso sem explicação, dor noturna que não muda com posição, febre, alteração de esfíncter, formigamento progressivo. Pergunta curta, resposta sim ou não, mas você precisa ouvir e confirmar. Esse bloco não vai para o formulário de casa sem você revisar.
6. Hábitos e contexto
Atividade física, sono, trabalho, quem mora junto, escada em casa. Em domiciliar isso pesa mais ainda.
7. Objetivo do paciente
"Quero voltar a jogar bola no sábado." Esse é o critério de alta que ele entende. Escreva.
O que dá pra cortar
Opinião: muita ficha de anamnese tem 60 campos porque alguém copiou de um modelo de faculdade e ninguém teve coragem de apagar. Campo que você nunca lê não ajuda o paciente e atrasa você.
Um teste simples: pegue as últimas dez avaliações. Campo que ficou em branco nas dez, ou que você preencheu sem pensar, é candidato a sair. Ou a virar condicional: só aparece se a resposta anterior pedir. "Fez cirurgia?" Sim. Aí aparece "Qual e quando".
O que a COFFITO 414 pede do registro
A Resolução COFFITO nº 414/2012 trata do prontuário do fisioterapeuta. Entre o que precisa estar registrado: identificação do paciente, história clínica (queixa e histórico), exame e avaliação, diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos, plano terapêutico e a evolução.
Ou seja, a anamnese não é opcional nem decorativa. Ela é parte do prontuário que você tem que guardar. O detalhe de prazos e guarda está em prontuário de fisioterapia, COFFITO 414 e LGPD.
Pré-anamnese: o paciente responde em casa
No Fisioly isso se chama Formulário do Paciente. Você monta o formulário a partir de uma ficha que já usa e escolhe quais perguntas entram. Normalmente identificação, história de saúde, medicação e hábitos. Copia o link e manda pelo WhatsApp.
O paciente abre no celular e responde. Não cria conta, não instala nada.
E aqui vai um detalhe que eu acho o mais importante: nada entra sozinho no prontuário. A resposta cai numa lista "a conferir". Você lê, ajusta o que estiver estranho e só então aplica na ficha. O que você não aproveitar fica de fora. Paciente escreve "remédio de pressão" sem nome? Você pergunta na consulta e corrige.
Se as fichas prontas não fecham com o seu jeito de avaliar, dá para montar a sua, com campos que só aparecem dependendo da resposta anterior. As prontas por área estão em ficha de avaliação por especialidade.
O que o formulário não resolve
Não substitui ouvir. Queixa e sinais de alerta continuam sendo conversa. O formulário só tira da consulta a parte que é cópia de papel.
E tem paciente que não vai responder antes. Idoso sem WhatsApp, gente que esquece. Para esses, a ficha é a mesma, preenchida por você na hora. Não vale travar o atendimento por isso.
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O que perguntar na anamnese de fisioterapia?
Identificação, queixa principal nas palavras do paciente, história da queixa (início, o que piora e melhora, tratamentos anteriores, dor de 0 a 10), história de saúde e medicação, sinais de alerta, hábitos e o objetivo do paciente com o tratamento.
A anamnese é obrigatória no prontuário de fisioterapia?
Sim. A Resolução COFFITO nº 414/2012 inclui a história clínica entre os itens que devem constar do prontuário do fisioterapeuta.
Posso mandar a anamnese para o paciente preencher antes da consulta?
Pode, para a parte de histórico, medicação e hábitos. No Fisioly isso é feito pelo Formulário do Paciente: o paciente responde por um link no celular e a resposta só entra na ficha depois que você confere.
Qual a diferença entre anamnese e avaliação fisioterapêutica?
A anamnese é a entrevista: o que o paciente conta. A avaliação inclui também o exame físico, os testes e as medidas, como goniometria e força muscular, que levam ao diagnóstico fisioterapêutico.
Fontes e referências
- Resolução COFFITO nº 414/2012Itens obrigatórios do prontuário do fisioterapeuta, incluindo a história clínica.